Врачи бьют тревогу
Есть в мире кое-что пострашнее коронавируса. Туберкулез остается инфекционным заболеванием номер один по числу смертельных исходов.
Как говорят российские фтизиатры, туберкулёз имеет тенденцию к спящему состоянию, однако коронавирус может стать его «будильником»: и в ближайшие годы мы может столкнутся с массовой реактивацией туберкулёза.
Особую проблему вызывает детская заболеваемость. Ведь сегодня дети стали чаще заболевать формами ТБ, устойчивыми к лечению.
Пандемия негативно сказалась на работе противотуберкулезных служб во всем мире – анализ ВОЗ по 84 странам мира показал, что за последний год количество больных, получающих лечение, сократилось на 1,4 миллиона человек или на 21%. Это может привести к дополнительным смертям полумиллиона пациентов в мире.
Сегодня микобактерией Коха инфицировано 2 миллиарда человек. Ежегодно по расчетам специалистов в мире около 10 миллионов человек впервые заболевают туберкулезом и 1,2 миллионов погибает от этой инфекции. Около 3 миллионов пациентов в мире пока не знают о своем диагнозе. В целом по миру выявляемость туберкулеза составляет около 72%. В России она, к счастью, приближается к 100% (по данным 2019 года).
Но, к сожалению, наша страна входит в мирровую тройку лидеров по самому высокому количеству случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — возбудителя — 63% всех новых выявленных случаев в РФ. Еще в 2007 году таких было 13%. Как рассказывает главный фтизиатр РФ, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Ирина Васильева, сегодня по распространенности МЛУ-ТБ Россия занимает третье место после Индии и Китая. И рост таких форм в ближайшие годы продолжится. В том числе, из-за массового употребления антибиотиков во время пандемии.
Микобактерия ТБ постоянно мутирует и учится сопротивляться самым сильным препаратам. При этом устойчивыми к действию лекарств формами ТБ чаще всего и заражаются.
Детский туберкулез — проблема, о которой говорят крайне редко. Считалось, что она была актуальной в дореволюционные времена, когда не существовало центральной канализации и царила антисанитария. Конечно, с тех пор мы далеко продвинулись. К тому же уже больше ста лет, как новорожденным детям делают прививку вакциной БЦЖ, предотвращающей в первые годы жизни развитие таких тяжелых форм болезни, как менингиты. Некоторые страны мира, в основном Европе, отказались от массовой вакцинации детей от туберкулеза (прививают только группы риска), но, по мнению наших специалистов, в России такой шаг делать еще рано. А вот делать ревакцинацию в большинстве случаев бессмысленно, о чем давно говорят российские фтизиатры. В целом, иммунитет, сформированный после вакцинации БЦЖ длится более 10 лет. Кроме того, часть детей к 7 годам жизни сталкиваются с палочкой Коха и становятся, ее носителями. Так что в повторном введении вакцины специалисты смысла не видят.
Как рассказывает завкафедрой фтизиатрии и пульмонологии Уральской государственной медицинской академии Юрий Чугаев, заражение детей – ключевая проблема на сегодня: » У нас немало несознательных граждан, которые или отказываются от лечения или прерывают терапию, которая должна длиться минимум 12 месяцев. Такие нередко проживают рядом с детьми. Это могут быть и их родители, и незнакомые люди. В настоящее время заболеть туберкулезом может каждый независимо от социального положения и уровня жизни. Нередко источники инфекции не желают изолироваться от детей. Бывает, любящий отец уходит из стационара на выходные «принять душ». Мы пытаемся найти общий язык с непонимающим родителем, иногда привлекаем Роспотребнадзор, МВД. Но у нас нет закона, который бы запрещал контактировать с кем-то. Поможет только развитие культуры в обществе, и она, к счастью, растет. Раньше в очагах в целом заболевало около 500 человек рядом со взрослыми людьми, сейчас — где-то 200″.
С несознательными гражданами возникает немало сложностей. В России нет закона о принудительном лечении пациентов с туберкулезом (это возможно, но по решению суда), хотя попытки принять его принимались неоднократно. Лет пятнадцать назад с такой инициативой обращалась в Госдуму Мосгордума, а в 2014 году был инициирован аналогичный законопроект, который позволял бы врачам еще до решения суда направлять на принудительное лечение лиц, у которых был выявлен туберкулез. Но эксперты решили, что такая мера не будет эффективной, пока не будут созданы специальные учреждения закрытого типа для изоляции таких пациентов. А таких лечебниц в стране нет.
Сегодня ситуация такова, что, несмотря на решение суда, многие больные все равно отказываются лечиться – их привозят в стационары, они разворачиваются и уходят. А у врачей нет никаких механизмов, чтобы задержать больных туберкулезом, которые направлены на принудительное лечение, но при этом не собираются его проходить. Например, несколько лет назад был случай, когда больной открытой формой туберкулеза и с широкой лекарственной устойчивостью летом ездил в Сочи на поезде «Санкт-Петербурге – Адлер». Сложно представить, сколько людей он заразил по пути. Врачи вспоминают, как в советские годы, если выявляли ребенка с ТБ, это была катастрофа: проводили серьезное расследование, увольняли, чуть ли не сажали. И все же, как отмечает Валентина Аксёнова, опыт работы принудительных стационаров (в России сорок лет назад они существовали) оказался неэффективным.
Разрешенных для использования в детской практике препаратов от туберкулеза, особенно, МЛУ-ТБ, очень мало (хотя они появляются). К тому же есть серьезная проблема с родителями, которые отказываются лечить детей при выявлении у них положительных иммунологических проб или тестов. По статистике, туберкулез у таких развивается в 10% случаев – и каждый родитель надеется, что именно их ребенка беда обойдет стороной. Как рассказывает профессор, главный внештатный детский специалист фтизиатр Департамента здравоохранения Приморского края, профессор кафедры госпитальной терапии и инструментальной диагностики Тихоокеанского государственного медицинского университета Людмила Мотанова, родители имеют право отказаться от лечения и чаще всего говорят: я не болел, бабушка моя не болела и мой ребёнок здоров, зачем ему лечиться? «Мы пытаемся вразумить их, говорим, что когда ребёнок начнёт кашлять, температурить или у него появится кровохарканье, будет поздно. При заболевании ребёнок может чувствовать себя абсолютно прекрасно, но население должно понимать – микробактерия не уйдёт из организма, она будет сидеть и ждать момента, когда будет ослаблена общая реактивность организма. У меня есть пример: семья врачей, у ребенка кожная проба положительная, они отказались от лечения. Девочка выросла, вышла замуж за военного, уехала в воинскую часть с плохими санитарными условиями. И после родов — тяжелейший туберкулёз. Или, например, мальчика призвали в армию: новые условия, нагрузки, все это приводит к реактивации туберкулезной инфекции. Сегодня в качестве реактиватора микобактерии Коха может выступить коронавирус, в ближайшие годы мы ждем роста заболеваемости».
Приостановить распространение МЛУ-ТБ среди детей – одна из самых актуальных проблем на сегодня. Пока детская статистика заболеваемости не вызывает опасений. По данным главного внештатного детского фтизиатра Минздрава РФ, заведующей отделом туберкулеза у детей и подростков ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Валентины Аксеновой, на протяжении последних 15 лет доля детей до 14 лет в структуре общей заболеваемости по стране остается примерно на одном уровне — 3.3,5%. А вот доля подростков 15-17 лет за это время сократилась с 2,2% до 1,2%. Самые высокие показатели заболеваемости – в Дальневосточном, Северном и Уральском федеральном округах
По мнению Валентины Аксеновой, необходимо как можно раньше выявлять наличие скрытой туберкулезной инфекции у детей и проводить лечение, направленное на предотвращение развития заболевания. Сегодня со скринингом у нас все неплохо: всем детям до 8 лет ставят пробы Манту, а детям с 8 лет и подросткам — диаскинтест. Кроме того, у нас также используются лабораторные тесты, позволяющие выявлять туберкулез по анализам крови без введения каких-либо веществ в организм (на случай, если к кожным пробам есть противопоказания). Взрослым, по-прежнему, у нас проводят флюорографию, хотя и они могут быть обследованы при помощи лабораторных тестов. Дело в том, что флюорография выявляет уже наличие активного заболевания, когда требуется лечение, а иммунологические пробы позволяют выявить заболевание на скрытой стадии и предупредить развитие болезни. Особенно это важно у людей со сниженным иммунитетом.
Сейчас, в период пандемии, мировое медицинское сообщество призывает к немедленному восстановлению системы скрининга в разных странах. По данным ВОЗ, массовые локдауны в странах привели к 60%-ному сокращению показателей выявления туберкулеза, что приводит к позднему началу лечения и росту смертности. Между тем, с учетом сходства симптомов, тестировать на COVID-19 и туберкулез сегодня можно одновременно.
